Surat Pernyataan Perubahan Nama RA

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

PERUBAHAN NAMA RA/MADRASAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN

NOMOR : (diisi penomoran dari lembaga)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala RA/Madrasah……. Desa ….. Kecamatan ….. Kabupaten ….. Provinsi ….. menyatakan bahwa Izin Operasional/Pendirian dibawah ini :

1.      Nomor Statistik Madrasah      : …………………………………………………………

2.      Nama RA/Madrasah               : …………………………………………………………

3.      Alamat                       

a.       Jalan                                  : …………………………………………………………

b.      Kelurahan                          : …………………………………………………………

c.       Kecamatan                        : …………………………………………………………

d.      Kab/Kota                         : …………………………………………………………

e.       Provinsi                             : …………………………………………………………

4.      Nama Penyelenggara             : …………………………………………………………

5.      Nomor Akta Notaris               : …………………………………………………………

6.      Nomor Kemenkumham           : …………………………………………………………

7.      Tanggal Pengesahan                : …………………………………………………………

Adalah RA/Madrasah yang telah mendapatkan Izin Operasional/Pendirian dari Kantor Kementerian Agama pada Tahun ……, akan tetapi mengalami perubahan nama dan tidak melaporkan perubahan tersebut kepada Kementerian Agama menjadi :

1.      Nama RA/Madrasah               : …………………………………………………………

2.      Alamat                                    : …………………………………………………………

3.      Nama Penyelenggara             : …………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut, maka atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari tindakan yang telah dilakukan hingga setelah perubahan nama dilaksanakan, sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak RA/Madrasah/Yayasan.

 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila terjadi kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

……………, ……………... 2016

Yang menyatakan,

Ketua Yayasan …..                                                                 Kepala RA/Madrasah…………

             (materai, cap, ttd)

nama lengkap&gelar                                                            nama lengkap&gelar

NIP. ……………………………                                           NIP. ……………………………

Mengetahui,

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Semarang

Drs. H. Subadi, M.SI

NIP. 19610509 199203 1 004